코로나19 ICT업계 피해상황 조사

□ 업체 현황(한국정보보호산업협회 회원사)

업체명	㈜〇〇〇 (사업자: - - )	소재지	시도 시군구
담당자 연락처	(직위) (성명)	주생산품
	(전화) (이메일)	기업규모	매출액(‘19): 억원 종업원수: 명
		수출규모	수출액(’19): 천불 대중 수출액(‘19): 천불
		수출국가	기 진출국: 진출 예정국:
업 종	① ICT 기기, ② ICT 서비스, ③ ICT 소프트웨어, ④ 기타( )

※ 2019년 매출액/수출액이 집계되지 않은 경우, 2018년 매출액/수출액 기입

□ 피해 내용

피해 유형	① 원자재수급 애로, ② 생산가동 중단, ③ 계약물량 취소, ④ 납품공급 애로, ⑤ 수출입 지연 or 중단, ⑥ 연구개발 추진 or 협력 중단·지연, ⑦ 기타( ) ( 피해유형별 구체적 내용 서술 )
피해 예상액	백만원(이중, 수출액 : 천불)
매출·거래처	전년 동월 대비 ① 변화 없다, ② 감소( %), ③ 증가( %)
피해(예상) 내용 및 사례(자세히)	① 원자재수급 애로 - ② 생산가동 중단 - ③ 계약물량 취소 - ④ 납품공급 애로 - ⑤ 수출입 지연 or 중단 - ⑥ 연구개발 추진 or 협력 중단·지연 - ⑦ 기타( ) -
애로 및 건의사항	◦ - *
특이사항	◦

[붙임 – 개인정보 수집·이용 동의서]

코로나19 ICT업계 피해상황 조사

정보 수집 및 이용 동의서

00협단체는＇코로나19 ICT업계 피해상황 조사 및 지원＇을 위해 아래와 같이 귀하의 정보를 수집·이용하고자 합니다. 처리한 개인정보는 명시한 목적 이외의 용도로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다.

□ 정보 수집 및 이용 동의

o 정보 수집·이용 목적 : 00협단체의 “코로나19 ICT업계 피해상황 조사 및 지원” 관련 공지/안내사항 전달 등 업무 연락, 사후관리

o 수집하려는 정보의 항목 : 담당자 성명, 전화번호, 이메일을 포함한 조사 양식 상 전체 제출 항목

o 보유 및 이용기간 : 사업 종료일로부터 3년간 보유하며, 이후 지체 없이 파기

o 정보의 수집 및 이용 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 : 정보 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 “코로나19 ICT업계 피해상황 조사 및 지원” 에 제한될 수 있음

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

□ 정보 제3자 제공 동의

o 제공 받는 자 : “코로나19 ICT업계 피해상황 조사 및 지원” 주최기관, 주관기관

o 정보 이용 목적 : “코로나19 ICT업계 피해상황 조사 및 지원” 관련 안내 및 운영

o 제공하는 정보 항목 : 담당자 성명, 전화번호, 이메일을 포함한 조사 양식 상 전체 제출 항목

o 정보 보유 및 이용기간 : “코로나19 ICT업계 피해상황 조사 및 지원” 사업 종료일로 부터 3년간 보유, 이후 지체 없이 파기

o 정보 제3자 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 : 정보 제3자 제공 동의에 대해 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 “코로나19 ICT업계 피해상황 조사 및 지원” 에 제한될 수 있음

위와 같이 정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

동의자 확인 : 담당자 성명  ＿＿＿＿＿ (인 또는 서명)

한국정보보호산업협회장 귀중