< 붙임 1 >

공적조서(포상)

(앞쪽)

성명

(한자)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

직업

소속

직위

직급･계급

추천 훈격(勳格)

정부포상

추천 순위

공적 분야

정보보호 유공

공적기간

○년 ○월로 기재

예 )23년5월

공적 요지(70자 이내)

- 육하원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함

- 글자 수는 한글 메뉴 > 파일 > 문서정보 > 문서통계에서 확인함

조사자

소속

직위(직급･계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                        성명

	관인

※ 조사자 : 추천부서장 또는 인사과장, ※ 추천관 : 기관장(예 : 행정안전부장관)

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ∼ . . .	공적기간과 일치하도록 하고, 기간 및 경력사항을 상세히 기재
. . . ∼ . . .	공적기간과 일치하도록 하고, 기간 및 경력사항을 상세히 기재
. . . ∼ . . .	공적기간과 일치하도록 하고, 기간 및 경력사항을 상세히 기재
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .
공적 내용
- 공적 내용은 구체적으로 2,000자 이상 작성 - 육하원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 육하원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 (공적내용 증빙자료는 별도로 제출 가능, 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음) - 글자 수는 한글 메뉴 > 파일 > 문서정보 > 문서통계에서 확인함

< 붙임 2 >

「정보보호 유공」정부포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	주 소*		e-mail
	전 화*		휴대전화*
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처(직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	e-mail
			휴대전화*
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*	- 공적 내용은 구체적으로 2,000자 이상 작성 - 육하원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것 원칙 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 육하원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 (공적내용 증빙자료는 별도로 제출 가능, 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음) - 글자 수는 한글 메뉴 > 파일 > 문서정보 > 문서통계에서 확인함

* 표시한 사항은 필수 기재사항임(단, 전화와 휴대전화는 선택적으로 1개만 기재 가능)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 주민번호, 주소, 근무처, 전화번호(자택‧사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에  대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 필수 기재사항(*표시)

- 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

- 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

< 붙임 3 >

정부포상 추천자 현황(민간인‧재직공무원‧단체)

○ 포상명：2021년 정보보호 유공

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과							⑧ 징계 (연도‧종류, 사면)	⑨ 물의야기 (일시‧내용)
					③ 범죄 경력	④ 산업 재해	⑤ 공정 거래	⑥ 임금 체불	⑦ 세금체납
									국세	관세	지방세
《예시》
○○회사	사장	이몽룡	동탑 산업	30-02-19	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발1 과징금1	명단 공개	무	무	무	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	성춘향	석탑 산업	20-02-19	무	-	-	무				-	무
○○○도 ○○시	행정 주사	허생	옥조 근정	25-02-19	무	무	-	-				‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천된 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

202○. ○○. ○○

작성자   포상담당             (직급)         (성명)         (서명)

확인자   총무‧인사과장(팀장)  (직급)         (성명)         (서명)

《작성시 참고사항》

① 포상증서에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 도로명주소(로, 길) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함

② (상훈관리프로그램 서훈추천자관리 화면에 표기된) 수공(재직)기간

※ 재직공무원의 경우, 수공기간은 실근무기간만을 대상으로 함(임용전 병역의무 복무기간, 휴직기간, 군양성교육기간 등은 제외)

③ 범죄경력을 조회하여 그 결과를 기재

※ 조회기관：경찰청 수사국 과학수사센터 ☎ 02-3150-1960~61

④ 산업안전보건법에 따른 명단공표 내용(산재다발, 중대재해, 산재미보고, 중대산업발생사고) 및 고용노동부 공고번호 등을 기재

※ 고용노동부 산재예방정책과 ☎ 044 -202 -7693

⑤ 불공정행위에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 공정거래위원회 심판총괄담당관실 ☎ 044-200-4127

⑥ 임금체불에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 고용노동부 근로기준정책과 ☎ 044 -202- 7537

⑦ 국세·관세 및 지방세 상습·고액체납에 따른 명단공개 여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 국세：국세청 징수과(☎ 044 - 204 -3028),

관세：관세청 세원심사과 (☎ 042 - 481 -7646),

지방세：행정안전부 지방세특례과(☎ 02 - 2100 -3635)

⑧ 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면여부를 표기

⑨ 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부서훈이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ③~⑨ 작성 시 조회‧확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기
조회‧확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

③~⑦  항목은 행정안전부에서 조회할 예정이므로, “-”로 표기

< 붙임 4 >

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

< 붙임 5>

공적 요약서

번호	소속	직위 (직급)	성명 (연령)	수공기간 (년월)	민·관 구분	공 적 개 요 (50자 이내)	수상경력
“예시”	○○○○	○○○	○○○ (한자) (연령)	00년 00월	민간/ 공공	‘00년부터 0000를 추진하였으며, .................................. ............................................................................................................................................. 정착에 크게 기여함.	o국가정보원장표창 (‘00.12) o행안부장관상 (‘09.12)
			홍길동 (洪吉童) (46)	10년 09월

※ 심사에 활용될 수 있는 자료이오니 충실히 작성 바랍니다.

< 붙임 6 >

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2021  .   .

성명            (서명)

< 붙임 7 >

정부포상 훈장 후보자 공적 확인서

후 보 자	성 명	소속(주소)	직위(직급)	추천예정 훈격
공 적 내 용	공적조서에 기재된 공적내용을 요약하여 전부 기재
확 인 결 과	공적내용에 기재한 각각의 공적내용에 대한 확인 방법(현장실사, 증빙자료 제출·접수, 증언 청취 등) 및 확인결과 기재
포상 후보자 공적내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 20○○. ○○. ○○ 작성자 기관(또는 부서) 포상담당 (직급) (성명) (서명) 확인자 담당 과장(팀장) (직급) (성명) (서명)

< 붙임 8 >

협회·단체관련 정부포상 체크리스트

포 상 명	정보보호 유공
주관부서	부서명 : 전자정부국 정보기반보호정책과
관련기관	○○협회(대표○○○, 회원 : 명, 예산 억원)
포상시기	’18. 7. 11. 예정(정보보호의 날 기념행사 시)			포상주기		매년
점검항목		점검결과			비고
		있음	없음
1. 포상계획의 적정성
- 중앙행정기관장(추천기관장) 결재 여부
- 정부포상지침을 위배하는 내용 여부
- 선발(추천)계획 공개 여부(부처 및 단체 홈피)
· 선발(추천)기준 포함 여부
- 포상인원의 기관·지역별 배정 유무
2. 심사기준의 합리성
- 공적과 무관한 불합리한 심사기준 포함 여부					회비, 기부금 등 조직기여도 등
- 불합리한 추천제한 또는 배제 조항 여부
- 특정실적(특정인)에 가점부여의 적절성
3. 선발과정의 공정성
- 공적심사위 외부인사 50%이상 참여 여부					전체 위원 명중 명
- 회의기록 작성 여부					수사, 언론보도, 소송, 자체징계 둥 물의사실 공적심사위 보고 등
- 서면이 아닌 실제회의 개최 여부
- 심사위원회 구성의 적정성					직위(급)별 현황
- 추천제한자 추천여부
4. 후보자 공적검증절차 준수여부
- 부처에서 공적사실 직접 검증(20% 이상)
- 공개검증 실시 여부
- 외국인 후보자 외교부 사전협의 여부
- 범죄경력 등 조회 실시 여부
- 정부포상에 대한 동의서 징구 여부
- 산업재해·공정거래·임금체불·세금체납 확인 여부
- 후보자에게 금품·부담 등 요구 여부
- 관련 민원 발생 여부

※ 산하기관·단체·협회에서 후보자를 추천하는 포상건 별로 작성(단, 공무원 또는 국가·지자체 대상 포상은 제외)

2021.  .   .

작성자     ○○부 포상담당   (성명)        (서명)

확인자     ○○부 인사과장   (성명)        (서명)

※ 관련기관 정보 2, 3번 항목에 대해서만 작성, 1, 4번은 행정안전부 작성