붙임2		정보보호 유공 정부포상 추천자 제출서류

( 서식1 )

정부포상 추천자 현황(민간인‧재직공무원‧단체)

※ “추천제한“ 부분(③~⑦)은 행안부에서 일괄 조회할 예정, ”-“로 표기

○ 포상명：2025년 정보보호 발전 유공

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과							⑧ 징계 (연도‧종류, 사면)	⑨ 물의야기 (일시‧내용)
					③ 범죄 경력	④ 산업 재해	⑤ 공정 거래	⑥ 임금 체불	⑦ 세금체납
									국세	관세	지방세
《예시》
○○회사	사장	이몽룡	동탑 산업	30-02-19	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발1 과징금1	명단 공개	무	무	무	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	성춘향	석탑 산업	20-02-19	무	-	-	무				-	무
○○○도 ○○시	행정 주사	허생	옥조 근정	25-02-19	무	무	-	-				‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상 대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정 요청이 발생하거나, 징계, 수사 개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상 추천의 제한을 받는 자가 추천된 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2025.   .   .

작성자   포상담당             (직급)         (성명)         (서명)

확인자   총무‧인사과장(팀장)  (직급)         (성명)         (서명)

《작성시 참고사항》

① 포상증서에 표기될 근무처, 소속기관명, 도로명주소(로, 길, 읍면) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함

② 상훈업무관리시스템의 서훈 추천자 관리 화면에 표기된 수공(재직)기간

③ 범죄경력을 조회하여 그 결과를 기재

※ 조회기관：경찰청 과학수사관리관 범죄분석담당관실 ☎ 02-3150-1960~61

④ 산업안전보건법에 따른 명단공표 내용(산재다발, 중대재해, 산재미보고, 중대산업발생사고) 및 고용노동부 공고번호 등을 기재

※ 고용노동부 산업안전보건정책과 ☎ 044 -202 -8813

⑤ 불공정행위에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 공정거래위원회 심판총괄담당관실 ☎ 044-200-4127

⑥ 임금체불에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 고용노동부 근로감독기획과 ☎ 044 -202- 7538

⑦ 국세·관세 및 지방세 체납 여부는 행정정보공동이용센터(www.share.go.kr)의 e하나로민원(행정정보공동이용업무포털)에서 체납액이 없다는 사실을 추천기관이 직접 조회하여 그 결과를 기재(☎ 행정정보공동이용센터 1600-8200)

※ 국세：국세청 징세과(☎ 044 - 204 -3028),
관세：관세청 세원심사과 (☎ 042 - 481 -7646),
지방세：행정안전부 지방세정책과(☎044-205-3815)

⑧ 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면 여부를 표기

⑨ 감사원‧검찰‧경찰 등 조사‧수사 개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공·사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ③~⑨ 작성시 조회‧확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기
조회‧확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

③~⑦  항목은 행정안전부에서 조회할 예정이므로, “-”로 표기

( 서식2 ) 정부 표창 규정[별지 제1호서식]

공적조서
				(앞쪽)
성명		(한자)
주민등록번호		군번(군인인 경우)
		국적(외국인인 경우)
주소
직업		소속
직위		직급ㆍ계급
추천 훈격	정부포상	추천 순위
공적 분야	정보보호 유공	공적기간
공적 요지(70자 이내) * 핵심 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성 * 글자수 확인 방법 : ᄒᆞᆫ글 메뉴> 파일> 문서정보> 문서통계 (띄어쓰기, 구두점, 공백포함)
조사자
소속
직위(직급ㆍ계급)		성명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 추천관 직위 성명 직인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

※ 조사자: 추천부서장 또는 인사과장,   추천관: 기관장(예:국토교통부장관)

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .	공적기간과 일치하도록하고 기간 및 경력사항을 정확히 기재
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
공적 내용
공적 내용은 구체적 공적을 2,000자 이상 작성 * 글자수 확인 방법 : ᄒᆞᆫ글 메뉴> 파일> 문서정보> 문서통계 (띄어쓰기, 구두점, 공백포함) 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함

( 서식3 )

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직위		3)직급
4) 성명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특정직	～ ( 년 월 일)
8) 일반직	～ ( 년 월)	13)교원	～ ( 년 월 일)
9) 별정직	～ ( 년 월)	14)군인	～ ( 년 월 일)
10) 기능직	～ ( 년 월)	15)군무원	～ ( 년 월 일)
11) 고용직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종류	일자	21)과거표창	포상명	수여일자
해당없음
22) 작성자(인사담당자)	23) 확인자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기관명 : (직인)

( 서식4 )

공적 요약서

번호	소속	직위 (직급)	성명 (한자) (연령)	수공기간 (유공분야)	민·관 구분	공적개요 (50자 이내)	포상경력
“예시” 1	○○○○	○○○	홍길동 (洪吉童) (46)	10년09월 (해외진출)	민간/ 공공/ 정부	‘00년부터 0000를 추진하였으며, .................................. ............................................................................................................................................. 정착에 크게 기여함. (포상필요성 부각되게 작성)	o국가정보원장표창 (‘00.12) o국무총리표창 (‘09.12)

※ 심사에 활용될 수 있는 자료이오니 충실히 작성 바랍니다.

( 서식5 )

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 ‘서훈이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

ㅇ 경찰 검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

ㅇ 형사사건으로 기소된 경우

ㅇ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

ㅇ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.
② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

ㅇ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명              (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

〇〇〇부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항).

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

〇〇〇부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

( 서식6 )

「○○○○유공」정부포상 추천제한 사유 확인서

「○○○○ 유공」 정부포상 추천자 ○○명에 대해 아래 추천제한 사유 해당 여부를 추천자 본인(단체), 감사부서, 언론보도 등을 통해 확인한 결과 현재까지 전원 이상 없음을 확인합니다.

1. 감사조사 또는 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자

2. 징계절차가 진행 중인 자 또는 관계행정기관의 징계처분 요구 중인 자

3. 사회적 물의 등 유발

2025.    .    .

작성자 포상담당                 (직급)	(성명)        (서명)

확인자 총무･인사과장(팀장)       (직급)	(성명)        (서명)

( 서식7 )

협회·단체관련 정부포상 체크리스트

포 상 명	디지털정부 발전 유공
주관부서	부서명 : 디지털정부국 디지털정부기획과
관련기관	○○협회(대표○○○, 회원 : ○○명, 예산 ○○억원)
포상시기	’24년 6~12월 예정			포상주기		매년
점검항목		점검결과			비고
		있음	없음
1. 포상계획의 적정성
- 추천기관의 위임전결 기준에 따른 결재 여부
- 정부포상지침을 위배하는 내용 여부
- 선발(추천)계획 공개 여부(부처 및 단체 홈페이지, 10일)
· 선발(추천)기준 포함 여부
- 포상인원의 기관·지역별 배정 유무					불가피한 사유 유무
2. 심사기준의 합리성
- 공적과 무관한 불합리한 심사기준 포함 여부					회비, 기부금 등 조직기여도 등
- 불합리한 추천제한 또는 배제 조항 여부
- 특정실적(특정인)에 가점부여의 적절성
3. 선발과정의 공정성
- 공적심사위 민간위원 3/5 이상 참여 여부					전체 위원 ○○명중 ○○명
- 회의기록 작성 여부					수사, 언론보도, 소송, 자체징계 둥 물의사실 공적심사위 보고 등
- 서면이 아닌 실제회의 개최 여부
- 심사위원회 구성의 적정성					직위(급)별 현황
- 추천제한자 추천여부
4. 후보자 공적검증절차 준수여부
- 부처에서 공적사실 직접 검증(20% 이상)
- 공개검증 실시 여부					(방법) (기간)
- 외국인 후보자 외교부 사전협의 여부
- 범죄경력 등 조회 실시 여부
- 정부포상에 대한 동의서 징구 여부
- 산업재해·공정거래·임금체불·세금체납 확인 여부
- 후보자에게 금품·부담 등 요구 여부					민간인 후보자 ○○명중 ○○명에 확인 (10인 이하는 2인 이상 확인)
- 관련 민원 발생 여부

※ 산하기관·단체·협회에서 후보자를 추천하는 포상건 별로 작성(단, 공무원 또는 국가·지자체 대상 포상은 제외)

2025.   .   .

작성자     ○○부 포상담당   (성명)        (서명)

확인자     ○○부 인사과장   (성명)        (서명)

※ 2, 3번 항목에 대해서만 작성, 1, 4번은 행정안전부 작성

( 서식8 )

「디지털정부 발전 유공(정보보호)」 정부포상 후보자 추천서

추천인	성명* (단체명)		관계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성명* (단체명)		생년월일
	주소*		근무처 (직업)
	전화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*	- 공적 내용은 구체적으로 2,000자 이상 작성 - 육하원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것 원칙 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 육하원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 (공적내용 증빙자료는 별도로 제출 가능, 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음) - 글자 수는 한글 메뉴 > 파일 > 문서정보 > 문서통계에서 확인함

* 표시한 사항은 필수 기재사항임

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택‧사무실) 등 인적사항과 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소·연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 소속 및 훈격 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에게 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨